Bursa Multipl Skleroz Derneği - Üyelik Ön Başvuru Formu
Formu dolduran bireyler, 6698 sayılı Kişisel Verileri Koruma Kanunu'na göre, kişisel verilerin işlenmesini kendileri ile derneğimizin iletişime geçmesi ve bilgilerinin Bursa Multipl Skleroz Derneği'nde tutulmasını ve saklanmasını kabul etmiş sayılırlar.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adı : *
Soyadı: *
Baba Adı: *
Anne Adı: *
Doğum Yeri: *
Doğum Tarihi: *
MM
/
DD
/
YYYY
TC Kimlik Numarası: *
Mesleği: *
MS Hastasımısınız? *
Kan Grubu *
Medeni Durumu: *
Cinsiyeti: *
Cep Telefonu (GSM): *
Ev Telefonu:
İş Telefonu
E-Posta Adresi *
Öğrenim Durumu: *
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl: *
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İlçe:
 *
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Mahalle:
 *
(EV) İkametgah Adresi: *
İş Adresi:
Gündelik hayatınızda yardımcı araç/gereç kullanıyor musunuz? *
Kullandığınız yardımcı araç gereç nedir?
Derneğinizin tüzüğünü okudum. Tüzükte belirtilen şartlara uyarak, üye olmak istiyorum. Bu inançla verilecek tüm görevleri yapacağımı ve yüklendiğim ödentileri zamanında tam ve eksiksiz ödeyeceğimi ve yukarıdaki bilgilerin doğruluğu kabul ve taahhüt ediyorum.
 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms